Редкие случаи изолированных повреждений крестца
Дулуб О.И., Николаев В. Н. Белорусский институт травматологии и ортопедии (дир. — проф. И. Р. Воронович), Минск
Крестец, являясь одновременно составной частью тазового кольца и позвоночного столба, подвергается многочисленным травмирующим воздействиям, приводящим к разнообразным его повреждениям.
Выявление перелома, установление всех его компонентов из-за строения анатомического расположения крестца — одна из наиболее трудных задач в травматологии. Необходимость же ранней и точной диагностики обусловлена существующей опасностью развития вторичной деформации крестца при нестабильных его переломах и, как следствие, опасностью повреждения корешков конского хвоста спинного мозга, сосудистых образований, прямой кишки.
Среди нестабильных повреждений крестца недостаточно известны как причина возможных его вторичных осложнений изолированные поперечные переломы. Внимание исследователей привлечено к тяжелым по нарушению биомеханики, с частыми сопутствующими сочетанными неврологическими нарушениями изолированным повреждениям фиксированной части крестца [1—3]. Сходные по тяжести и возможным осложнениям ранее не описанные переломы крестца наблюдались нами в дистальном его отделе у 2 больных из 20, находившихся в БелНИИТО на лечении с изолированными повреждениями крестца в период с 1983 по 1988 г.
Случай 1. Больная Ц., 1952 года рождения 28.01.86 г. получила травму позвоночника в результате падения навзничь со скольжением ног в момент удара кпереди по отношению к туловищу. Поступила с жалобами на боли в области крестца и копчика, усиливающиеся при вставании, слабость в нижних конечностях. При осмотре определены выраженная деформация, болезненность при пальпации в средней трети крестца и в области копчика. Ректальным исследованием установлено перпендикулярное по отношению к крестцу расположение копчика, значительная его подвижность с резкой болезненностью при смещениях. Изменения в неврологическом статусе отсутствовали. На рентгенограммах крестца и копчика в 2 стандартных проекциях и срединной боковой томограмме (рис. 1) выявлены повреждение III крестцового сегмента с горизонтальной и косой линиями перелома и образованием дорсально расположенного треугольной формы отломка; передний вывих копчика.
Соблюдение постельного, режима в течение месяца, исключение вертикальной нагрузки на крестец в течение 3 мес до заживления перелома, целенаправленная терапия сакралгии и кокцигодинии, включавшая новокаиновые блокады, дарсонвализацию, позволили добиться полного излечения больной, восстановления трудоспособности.
Рис. 1. Сагиттальная срединная томограмма крестца и копчика больного Ц.
Случай 2. Больная П., 1948 года рождения получила 9.12.86 г. травму крестца в результате падения на ягодицы. Поступила с жалобами на выраженные боли в области крестца. При осмотре выявлена резкая болезненность при нагрузке на средний отдел крестца и область крестцово-копчикового сочленения. По профильной рентгенограмме (рис. 2) дополнительно к установленному при первичном осмотре травматологом поликлиники повреждению V крестцового сегмента обнаружен перелом III крестцового сегмента. Постельный режим с исключением аксиальных и дорсовентральных нагрузок на крестец, предусматривающий положения на животе, боку, соблюдался в течение месяца. На область крестца проводился электрофорез новокаина. Садиться было разрешено через 2,5 мес после травмы, когда наступала консолидация отломков. Дальнейшее динамическое наблюдение указывало на отсутствие болей в крестце, его деформации.
Рис. 2. Боковая рентгенограмма крестца больной П.
Известно, что одним из непрямых механизмов возникновения повреждения крестца является падение на ягодицы с передачей травмирующего усилия через копчик [4]. В отличие от обычно наблюдаемого аксиального воздействия на крестец при падении на седалищные бугры и копчик в первом наблюдении имелся своеобразный механизм возникновения травмы с приложением касательного усилия к копчику, а после его вывиха и непосредственно к дистальному отделу крестца с развитием казуистического сочетанного повреждения крестца и копчика.
Многие исследователи, начиная с A . Sicard , J . Natali [4], утверждают, что возникающий в результате падения на ягодицы перелом крестца, как правило, наблюдается на вершине его кривизны. У второй пострадавшей развился двойной поперечный перелом дистального отдела крестца с поражением смежных по отношению к находящемуся на вершине искривления (SIV) сегментов. Исключение нагрузки на крестец дополнительно в дорсовентральном направлении проводилось для недопущения уплощения кривизны крестца. Тщательный клинический осмотр и интерпретация рентгенограмм позволили своевременно уточнить характер повреждения и в последующем провести рациональное лечение.
Таким образом, приложение травмирующего усилия к каудальной части крестца при непрямом механизме образования травмы может приводить к не описанным ранее двойным повреждениям дистального отдела позвоночника: двойному поперечному перелому крестца, сочетанию поперечных переломов крестцового сегмента в нефиксированном отделе крестца с вывихом копчика. Учитывая значительную подвижность сегмента крестца, ограниченную зонами повреждения, любая нагрузка на дистальный отдел крестца должна исключаться до наступления консолидации отломков. Оценка рентгенограмм крестца после травмы должна проводиться с учетом возможных множественных поперечных переломов нефиксированного отдела крестца или наличия сочетания повреждения крестца и копчика. Рациональное лечение при своевременной диагностике подобного заболевания позволит избежать вторичных повреждений корешков конского хвоста, сосудистых образований, кишечника, предотвратит консолидацию крестца в порочном положении.
Литература
- Dowling Т . et al.//Spine. — 1985. — Vol. 10. — P. 851—853.
- Reynier Y. et al.//Neuro-chirurgie.— 1982.— Vol. 28. — P. 25—32.
- Roy-Camille R. et al.//Spine. — 1985. — Vol. 10. — P. 838—845.
- Sicard A., Natali /.//J. Chir. ( Paris).— 1953.— Vol. 69. — P. 930—946.
------------------------------
Дулуб О.И., Николаев В. Н. Редкие случаи изолированных повреждений крестца // Ортопедия, травматология и протезирование - 1989. - №12. - с. 11-13
------------------------------
