Родовые повреждения костей и суставов
У новорожденных не так уж редко встречаются различные переломы костей — это обычно переломы ключицы, плечевой кости, перелом бедра, соответственно возможны и эпифизеолизы, в том числе и в области позвоночника. Причиной этих родовых травм являются тяжелые роды или неправильные, грубые мероприятия ведения родов, особенно когда плод находится в ягодичном предлежании.
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
У новорожденного эти переломы редко диагностируются сразу же после родов, так как носят большей частью характер поднакостничного, без резко выраженной деформации. Но через 3—4 дня после родов в зоне ключицы привлекает внимание матери и персонала родильного отделения веретенообразная плотная припухлость — это формирующася мозоль, вызванная травмой ключицы. Поперечный размер мозоли в несколько раз превосходит поперечник ключицы, что можно объяснить пролиферативной реакцией на перелом новорожденного ребенка. Однако мозоль в течение 1—2 недель перестраивается, уменьшается в размерах, ключица сростается. Из лечебных мероприятий единственно целесообразно поместить в подмышечную впадину поврежденной стороны ватно-марлевую подушечку. При пеленании ребенка плечо прижимается к туловищу, а ватно-марлевая подушечка обусловливает отведение верхнего конца плеча вместе с наружной частью ключицы, что приводит одновременно к устранению угловой деформации ключицы и смещения отломков по длине, если такое смещение возникло.
РОДОВЫЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ГОЛОВКИ БЕДРА
Повреждения бедренной кости при родах возникают или в области диафиза, или же происходит родовой эпифизеолиз головки бедра. Последний диагностируется трудно, в основном
картина проявляется к году, когда ребенок начинает ходить прихрамывая. При профилактических осмотрах детей опытный врач может заподозрить патологию тазобедренного сустава по одностороннему ограничению отведения бедра. Диагноз уточняется рентгенологически — субкапитальная часть бедренной кости асимметрична по отношению к здоровой стороне, расширена, линия Шентона нарушена. Так как сращение между головкой и шейкой бедра при родовом эпифизеолизе развивается быстро, в течение 10—15 дней, да еще при трудностях диагностики — лечение обычно запаздывает. В этих случаях может возникнуть необходимость в оперативном устранении шеечно-эпифизарной деформации, что достигается клиновидной остеотомией шейки бедренной кости или же подвертельной корригирующей остеотомией. Операцию, естественно, производят, когда ребенок подрастет (не раньше 4—5 лет), деформация стабилизируется, выявится определенная недостаточность тазобедренного сустава (хромота, ограничение движений в тазобедренном суставе, укорочение конечности).
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
У новорожденных они большей частью локализуются на границе верхней и средней трети и могут сопровождаться значительным смещением отломков. Ребенок резко реагирует на перекладывания его или перепеленания, но диагноз становится ясным при осмотре — бедро деформировано, утолщено, укорочено, при пальпации — болезненность, подвижность отломков. Активные движения ножкой ребенок не производит — они невозможны. Рентгеновское исследование столь же мало необходимо, как и при других родовых переломах, так как для установления диагноза и определения характера и величины смещения отломков достаточно клинического обследования.
Для лечения переломов диафиза бедренной кости у новорожденных в прошлом предлагались такие методы, как вертикальное вытяжение (подвешивание всей конечности) (Н. Г. Дамье, С. Д. Терновский), или прибинтовывание полностью разогнутой в колене ножки к туловищу новорожденного, когда бедро ложится на живот, а голень — на грудь (способ Креде-Кефера). В настоящее время они оставлены. Дети в первые дни жизни плохо переносят клеевые повязки, да и всю систему вытяжения, а фиксация ножки к туловищу очень нефизиологична, редко приводит к хорошим результатам.
Лучше при переломах бедра у новорожденных использовать отводящие шины из термопластов или плотного картона, можно также использовать шину Ситенко, предложенную автором
для лечения врожденного вывиха бедра. Важно при этих способах придать поврежденной ножке положение отведенияприбинтовывая сломанное бедро к шине при правильной оси, устраненном смещении отломков. Незначительные остаточные смещения, как угловые, так и по длине, со
временем нивелируются в процессе роста ребенка и редко когда ведут» к стойким остаточным деформациям. Срок фиксации — да 15 дней (рис. 1 а, б, в).
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Плечевая кость при родах повреждается относительно редко, однако перелом обычно локализуется в средней трети плеча и сопровождается смещением отломков (рис. 2). Клинические проявления манифестируются прежде' всего наличием смещения фрагментов, пассивной подвижностью, улавливаемой без труда руками обследующего врача. В связи с тем что активные движения поврежденной ручкой становятся невозможными и плечо в таких случаях пассивно лежит вдоль туловища, поначалу перелом плечевой кости можно ошибочно принять за родовой паралич плечевого сплетения. Но дифференциальный диагноз проводится без затруднений — деформация плеча и подвижность отломков обычно позволяют врачу исключить всякие сомнения. Рентгеновское исследование проводить не обязательно, если опытный врач-ортопед в диагнозе не сомневается, так как лучевая нагрузка на новорожденного нежелательна. Лечение нужно начинать как только установлен диагноз, т. е. прямо в родильном отделении. В тех случаях, когда смещение отломков не выражено, достаточно, как и при переломе ключицы, проложить между плечом и подмышечной впадиной ватно-марлевую рыхлую прокладку (подушечку) и прибинтовать плечо к туловищу сроком дней на 10. Обычно за этот срок отломки плечевой кости срастаются и продление фиксации уже не нужно.
Несколько другая лечебная тактика рекомендуется для тех случаев, когда отломки плечевой кости смещены и пассивные движения на уровне перелома свободно улавливаются. Вправление отломков у новорожденных обычно удается без приложения силы, легким потягиванием за локоток и предплечье по длине, и вряд ли стоит это делать под наркозом. Но нужно, конечно, понимать, что манипуляция по устранению смещений у новорожденных должна производиться
щадяще, медленно и очень нежно, фиксировать верхнюю конечность после вправления целесообразно картонной шиной Шпици или лучше пластиковой. Персонал, в том числе и средний медицинский, должен тщательно следить за тем, нет ли странгуляции повязки, не давит ли где она на тело. Срок фиксации продлевают до
12—14 дней.
Незначительные остаточные смещения отломков плечевой кости, выявленные, когда отломки уже срослись, спешить устранять насильственно не нужно, так как с возрастом (через 1—3 года) обычно наступает полное анатомическое восстановление.
РОДОВЫЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ЭПИФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Эти родовые повреждения встречаются, крайне редко. В. С. Костриков, изучая подобную патологию, смог выявить только единичные случаи родового эпифизеолиза верхнего конца плечевой кости, причем «свежий» эпифизеолиз был отмечен у одного младенца, застарелый — у двух. Во всех трех случаях было применено ручное извлечение из родовых путей запрокинувшейся ручки плода. У двух младенцев родовой эпифизеолиз был осложнен родовым параличом плечевого сплетения.
Поскольку широкие обобщения при столь редкой патологии делать вряд ли корректно, особенности диагностики и лечения этих повреждений может иллюстрировать одно из типичных клинических наблюдений.
Новорожденный Д., 7 дней после родов. Родился доношенным, после акушерского пособия, отличавшегося ручным извлечением запрокинувшейся левой ручки. На вторые сутки после родов мать ребенка обратила внимание на пассивное положение левой ручки новорожденного. Осмотр ортопеда — на 7 сутки: кроме пассивного положения левой ручки при осмотре обращали на себя внимание синюшные пятна в зоне левой подмышечной впадины (следы кровоизлияния) и заметная припухлость всего левого плечевого сустава. На рентгенограмме области плечевого сустава были видны нежные тени обызвествления вокруг проксимального конца плечевой кости, имеющие булавовидную форму. Установлен диагноз: родовой эпифизеолиз левой плечевой кости. Поврежденная конечность была зафиксирована отводящей картонно-прово-лочной шиной на две недели. Контроль через 1,5 месяца — полное выздоровление.
РОДОВЫЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Следует отметить, что до появления рентгеновских лучей и их клинического применения родовые эпифизеолизы
указанной локализации обнаруживались лишь случайно при вскрытии трупов
новорожденных, погибших от тяжелой родовой травмы или ее осложнений. За многие
годы в институте им. М. И. Ситенко находилось под наблюдением 17 новорожденных с родовыми эпифизеолизами дистального эпифиза плечевой кости. Все они были выявлены при профилактических осмотрах в родильных домах Харькова. Правая рука была повреждена у 10 детей, левая — у 7. В 11 случаях отмечалось тазовое, поперечное, ножное предлежание. В какой-то мере следует принять во внимание, что по историям родов удалось установить, что при ведении родов в ходу были специальные приемы, свидетельствующие о тяжести родов (выведение запрокинутых ручек, применение щипцов, использование поворота на ножку и пр.).
Анализ рентгенограмм, произведенных при обследовании новорожденных, позволяет выделить среди них группу «чистых» эпифизеолизов — семь детей и группу остеоэпифизеоли-зов, при которых оторванная от метафиза тонкая костная пластинка, в отличие от детей более старшего возраста, имеет на рентгенснимке вид нежной тонкой полоски или тени, напоминающей «просяное зерно».
К наиболее характерным признакам этого повреждения можно отнести пассивное положение ручки: рука несколько ротирована внутрь и согнута в локтевом суставе, возможны следы кровоизлияния в зоне травмы, пальпация области локтя, видимо, болезненна, так как вызывает неудержимый плач ребенка. Но обследующему такого новорожденного ребенка врачу нужно иметь в виду, что уже через 8—10 дней клинические признаки травмы начинают стихать, кровоизлияние рассасывается, фрагменты кости срастаются. К этому сроку удается отчетливо прощупать утолщение и уплотнение в области дис-тального конца плеча — это проявляет себя выраженная в таком возрасте периостальная репаративная реакция в зоне эпифизеолиза. Пассивные движения в локтевом суставе еще некоторое время остаются ограниченными. В тех случаях, когда определяется парез лучевого нерва, всегда нужно предполагать его первопричину — первичное повреждение в виде эпифизеолиза (такая клиника в виде пареза лучевого нерва наблюдалась у 14 детей из 17, у которых был установлен эпи-физеолиз). Такая зависимость повреждения кости и лучевого нерва объясняется их топографо.-анатомическими взаимоотношениями.
Анализируя рентгенограммы локтевого сустава при подозрении на повреждение типа эпифизеолиза нужно обращать внимание на то, что вследствие смещения хрящевого эпифиза создается впечатление вывиха или подвывиха костей предплечья, расширения суставной щели на профильной рентгенограмме.
Лечение нужно проводить с первых дней жизни ребенка по установлении диагноза. Попытку вправить следует предпринимать только при выраженном смещении эпифиза. Для этого достаточно легких манипуляций при согнутой в локте ручке, супинированном предплечье. Фиксация бинтом согнутого локтевого сустава (острый угол) на 8—10 дней. Если же было отчетливое смещение эпифиза, то после вправления ручку фиксируют картонно-проволочной шиной в положении отведения плеча и супинации предплечья, прикрепив шину к руке и туловищу мягким бинтом. Ряд авторов, изучавших последствия родового эпифизеолиза дистального конца плечевой кости (И. Т. Кныш, 1964; В. С. Костриков, 1971), предупреждают о возможном развитии после невправленного эдифизеолиза варусной или вальгусной деформации в локтевом суставе. Парез лучевого нерва при нижних родовых повреждениях плеча носит временный характер и в большинстве случаев к специальным терапевтическим мерам прибегать нет необходимости. Естественно, как и при других родовых травмах костей и суставов, после прекращения фиксации целесообразно проводить систематические сеансы пассивных движений, массаж, теплые водные ванночки, что будет способствовать скорому и полному восстановлению функции поврежденной конечности ребенка.
РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Нужно подчеркнуть и предупредить читателя, что родовые повреждения
позвоночника известны мало и диагностируются редко. Причиной тому можно считать прежде всего трудности диагностики данного повреждения, так как многочисленные симптомы позвоночно-спинальной травмы принимаются за неврологические, соматические, ортопедические заболевания (энцефалопатия, пороки сердца, врожденный сколиоз, кривошея и др.). В отечественной литературе наиболее обстоятельно данная патология освещена К. А. Санюкас и др. (1989). Они полагают, что родовые повреждения позвоночника и спинного мозга являются частой травмой и нередко служат причиной смерти ребенка, так как именно на позвоночник при родах падает наибольшая нагрузка, особенно на шейный отдел. Авторы наблюдали в течение четырех лет 204 больных с родовой травмой, в том числе с повреждением шейного отдела — 154 ребенка.
Неврологические нарушения отмечаются у всех пациентов и проявляются, в зависимости от уровня повреждения, двигательными нарушениями (вялые моно- и парапарезы верхних конечностей, смешанные тетрапарезы, миотонический синдром). Возможно нарушение дыхания (остановка, аритмия).
У многих определяется кривошея, укорочение шеи с глубокой поперечной кожной складкой. Повреждения в области шеи разнообразны — наиболее часты ротационные подвывихи первого шейного позвонка, проявляющиеся ограничением ротационных движений головы с явлениями блока. При поворотах головы у ребенка с катальной травмой может возникнуть тремор рук, нарушение ритма дыхания. При повреждениях шейного отдела возможна деформация позвоночника (кифоз), нижний парапарез. У 36 % больных родовая травма позвоночника и спинного мозга сочетается с травмой головы, переломами ребер, ключицы и др. Рентгенологически, при известном навыке, можно обычно получить подтверждение ротационного подвывиха первого шейного позвонка, переломы и спонди-лоэпифизеолизы
Детям в первые недели после родов при повреждениях шейного отдела производят одномоментную репозицию с фиксацией шеи воротником Шанца (ватно-марлевыми или из пенопласта). Можно также сочетать постоянное вытяжение за голову (на наклонной плоскости) с мануальной репозицией и фиксацией гипсовой или пластиковой кроваткой. Срок фиксации у новорожденных — 3—4 недели, у грудных детей — от 1,5 до 3 месяцев.
Тот же принцип лечения — вправление и фиксация — применим у больных с повреждением поясничного отдела.
В комплекс лечебных мероприятий следует включать медикаментозную терапию, ортопедическое лечение, физиотерапию.
Встречаются еще более редкие родовые повреждения костей и суставов, представляющие несомненные диагностические трудности и всегда требующие определенной изобретательности в лечебной тактике (рис. 3).
Рис. 3
Рентгенограмма 8-дневного родового переломовывиха Монтеджа.
